為加強依法行政，健全全市醫保法制體系，進一步規范哈爾濱市醫療保障執法自由裁量權，規范醫療保障基金監督管理，保障基金安全，提高基金使用效率，維護醫療保障相關主體的合法權益，哈爾濱市醫療保障局擬制定出臺《哈爾濱市醫保局行政處罰自由裁量權實施辦法（征求意見稿）》?，F面向社會征求意見，社會公眾可將注明人員姓名、聯系方式、身份證號的意見和建議發送郵件至hrbjjjg@163.com。

征求意見截止日期：2021年5月15日。

附件：《哈爾濱市醫保局行政處罰自由裁量權實施辦法》

哈爾濱市醫療保障局

2021年5月11日

附件：

哈爾濱市醫保局行政處罰自由裁量權實施辦法

(征求意見稿)

第一條 為規范基本醫療保險行政處罰裁量權管理，統一處罰標準，依據《中華人民共和國行政處罰法》、《中華人民共和國社會保險法》、《醫療保障基金使用監督管理條例》，結合工作實際，制定本辦法。

第二條 醫療保障行政部門依法對違反基本醫療保險法律、法規、規章的行為實施行政處罰額度的裁量，適用本辦法。

第三條 實施行政處罰應當遵循依法行政、過罰相當、處罰與教育相結合的原則，以事實為依據，以法律為準繩。

第四條 實施行政處罰應當嚴格履行法定程序，充分聽取當事人的陳述、申辯意見。當事人申請聽證的，應當依法組織聽證。不得因當事人提出陳述、申辯或者申請聽證而加重處罰。

第五條 行政處罰應與違法行為的事實、性質、情節、社會危害程度及當事人主觀過錯等因素相當，按一般、較重、嚴重、較嚴重4種違法情形，分別給予違法金額2至5倍的罰款。屬于定點醫藥機構的，同時按照醫保服務協議進行相應處理。

第六條 醫療保障經辦機構有下列情形之一的，由醫療保障行政部門責令改正，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分：

（一）未建立健全業務、財務、安全和風險管理制度；

（二）未履行服務協議管理、費用監控、基金撥付、待遇審核及支付等職責；

（三）未定期向社會公開醫療保障基金的收入、支出、結余等情況。

第七條 醫療保障經辦機構通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料或者虛構醫藥服務項目等方式，騙取醫療保障基金支出的，由醫療保障行政部門責令退回，金額在10萬元以下的，處騙取金額2倍罰款；金額在10萬元以上30萬元以下的，處騙取金額3倍罰款；金額在30萬元以上50萬元以下的，處騙取金額4倍罰款；金額在50萬以上的，處騙取金額5倍罰款，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分。

第八條 定點醫藥機構有下列情形之一的，由醫療保障行政部門責令改正，并可以約談有關負責人；拒不改正的，處1萬元以上5萬元以下的罰款；違反其他法律、行政法規的，由有關主管部門依法處理:

（一）未建立醫療保障基金使用內部管理制度，或者沒有專門機構或者人員負責醫療保障基金使用管理工作。拒不改正的，處1萬元的罰款；

（二）未按照規定保管財務賬目、會計憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費用明細、藥品和醫用耗材出入庫記錄等資料。拒不改正的，處2萬元的罰款；

（三）未按照規定通過醫療保障信息系統傳送醫療保障基金使用有關數據。拒不改正的，處2萬元的罰款；

（四）未按照規定向醫療保障行政部門報告醫療保障基金使用監督管理所需信息。拒不改正的，處3萬元的罰款；

（五）未按照規定向社會公開醫藥費用、費用結構等信息。拒不改正的，處3萬元的罰款；

（六）除急診、搶救等特殊情形外，未經參保人員或者其近親屬、監護人同意提供醫療保障基金支付范圍以外的醫藥服務。拒不改正的，處4萬元的罰款；

（七）拒絕醫療保障等行政部門監督檢查或者提供虛假情況。拒不改正的，處5萬元的罰款。

第九條 定點醫藥機構有下列情形之一的，由醫療保障行政部門責令改正，并可以約談有關負責人；造成醫療保障基金損失的，責令退回，金額在50萬元以下的，處造成損失金額1倍的罰款，金額在50萬元以上的，處2倍的罰款；拒不改正或者造成嚴重后果的，責令定點醫藥機構暫停相關責任部門6個月以上1年以下涉及醫療保障基金使用的醫藥服務；違反其他法律、行政法規的，由有關主管部門依法處理：

（一）串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施。拒不改正或者造成嚴重后果的，暫停6個月涉及醫療保障基金使用的醫藥服務；

（二）重復收費、超標準收費、分解項目收費。拒不改正或者造成嚴重后果的，暫停7個月涉及醫療保障基金使用的醫藥服務；

（三）違反診療規范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥或者提供其他不必要的醫藥服務。拒不改正或者造成嚴重后果的，暫停8個月涉及醫療保障基金使用的醫藥服務；

（四）分解住院、掛床住院、疊床住院。拒不改正或者造成嚴重后果的，暫停9個月涉及醫療保障基金使用的醫藥服務；

（五）為參保人員利用其享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益提供便利。拒不改正或者造成嚴重后果的，暫停10個月涉及醫療保障基金使用的醫藥服務；

（六）將不屬于醫療保障基金支付范圍的醫藥費用納入醫療保障基金結算。拒不改正或者造成嚴重后果的，暫停12個月涉及醫療保障基金使用的醫藥服務；

（七）造成醫療保障基金損失的其他違法行為，參照上述規定標準執行。

第十條 定點醫藥機構通過下列方式騙取醫療保障基金支出的，由醫療保障行政部門責令退回；責令定點醫藥機構暫停相關責任部門涉及醫療保障基金使用的醫藥服務，直至由醫療保障經辦機構解除服務協議，金額在5萬元以下，處騙取金額2倍罰款，暫停責任部門6個月涉及醫療保障基金使用的醫藥服務；金額在5萬元以上10萬元以下的，處騙取金額3倍罰款，暫停責任部門8個月涉及醫療保障基金使用的醫藥服務；金額在10萬元以上20萬元以下的，處騙取金額4倍罰款，暫停責任部門10個月涉及醫療保障基金使用的醫藥服務；金額在20萬元以上的，處騙取金額5倍罰款，暫停責任部門12個月涉及醫療保障基金使用的醫藥服務；有執業資格的，由有關主管部門依法吊銷執業資格：

（一）誘導、協助他人冒名或者虛假就醫、購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費用單據；

（二）偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料；

（三）虛構醫藥服務項目；

（四）其他騙取醫療保障基金支出的行為，參照上述標準確定。

定點醫藥機構以騙取醫療保障基金為目的，實施了本辦法第九條規定行為之一，造成醫療保障基金損失的，按照本條規定處理。

第十一條 個人有下列情形之一的為一般違法行為，由醫療保障行政部門責令改正；造成醫療保障基金損失的，責令退回；屬于參保人員的，暫停其醫療費用聯網結算3個月至12個月：

（一）將醫療保障憑證交由他人冒名就醫、購藥，造成醫?；饟p失的，責令退回違規醫保資金，暫停其醫療費用聯網結算3個月；涉及金額在3000元以下的，以騙取參保人印章、簽名為目的，處騙取金額2倍罰款；

（二）重復享受醫療保障待遇造成醫?；饟p失的；

（三）利用國家政策或個人享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益

（四）個人以騙取醫?；馂槟康?，實施了前款規定行為，造成醫?；饟p失的，或者通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料或者虛構醫藥服務項目等方式，騙取醫療保障基金支出的，責令退回違規醫保資金。騙取金額在3000元以下的，處2倍罰款，屬于參保人員的，暫停其醫療費用聯網結算6個月；騙取金額在3000元以上5000元以下的，處3倍罰款，屬于參保人員的，暫停其醫療費用聯網結算6個月；騙取金額在5000元以上10000元以下的，處4倍罰款，屬于參保人員的，暫停其醫療費用聯網結算8個月；騙取金額在10000元以上的，處5倍罰款，屬于參保人員的，暫停其醫療費用聯網結算12個月。

第十二條 有下列情形之一的為嚴重違法行為，應當責令退回醫療保險金，并處違法金額5倍的罰款：

（一）斂存他人醫療保障有效憑證或非法使用醫療保障有效憑證套取藥品耗材等倒賣牟利的；

（二）醫藥服務行為全部虛假，虛報騙取基本醫療保險基金支出的；

（三）違法行為被處理后，六個月內再次發生同一類違法行為的；

（四）其他社會危害后果嚴重的違法行為。

第十三條 有下列情形之一的，不予處罰：

（一）立案調查前，主動退回騙取的醫療保險金且未造成危害后果的；

（二）違法金額不滿五千元，立案調查后、行政處理決定作出前，主動退回騙取的醫療保險金且未造成危害后果的。

行政相對人的違法行為屬于本辦法第十二條規定的，或者違法情節特別嚴重的，不適用本條不予處罰的規定。

第十四條 有下列情形之一的，應當減輕處罰：

（一）主動消除或者減輕違法行為危害后果，退回騙取的醫療保險金的；

（二）受他人脅迫有違法行為的；

（三）配合行政機關查處違法行為，有主動提供違法事實證據等立功表現的；

（四）其他依法應當減輕行政處罰的。

第十五條 符合本辦法第十四條規定的一種情形，減少一倍處罰，可以累計減罰，但處罰金額不得低于違法金額的百分之三十。

第十六條 同一違法行為同時符合本辦法第十條、第十一條、第十二條規定情形兩項以上的，按照從重原則予以處罰。

第十七條 違反醫療保險法律、法規、規章的行為在兩年內未被發現，不再給予行政處罰，但應當追回醫療保險金，法律另有規定的除外。其他機構移交或群眾舉報后被認定屬實的，發現時效以移交、舉報時間為準。

第十八條 醫療保障行政部門依法對違反生育保險法律、法規、規章的行為實施行政處罰，適用本辦法。

第十九條 本辦法中的“以上”包括本數。

第二十條 本辦法自印發之日起施行，有效期5年。違法行為始于本辦法施行前的，違法金額已返回的，可不予處罰，但適用本辦法行政處罰較輕的，按照本辦法執行。